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高危險家族遺傳性婦癌和腸癌

2010/12/15

一位46歲的婦人被診斷子宮內膜癌,卵巢癌和結腸癌來醫院進行癌症危險因子分析。
十五年前,她子宮頸抹片檢查發現異常,在其他地方做過子宮頸冷凍治療。在接下來的14年,抹片正常。她曾經有四次流產,月經正常且規律。過去經歷了2次人工受孕,但沒有懷孕。沒有異常出血、性交後出血或大便、排尿習慣改變。普通和婦科檢查均正常。15週前,抹片檢查出非典型腺狀細胞。
問診前八週,做了腹部斷層掃描(CT)顯示在肝臟與腎盂旁有囊腫,大小約2.9x1.9厘米。骨盆腔斷層掃描顯示從子宮頸至子宮下段異常。

腹盆腔CT

子宮下段(箭頭)不均勻的增加,兩端突出。


(A圖 ) 子宮內膜腺體呈不規則輪廓。
(B圖) 兩側大型細胞的胞質多,且局部性鱗狀分化。
(C圖) 周圍的基質為促纖維增生體和淋巴細胞增生。

之後在問診前四週,接受了剖腹探查手術,並進行子宮根除性切除和雙側輸卵管卵巢切除術。由切除部位的病理檢查發現有三種原發腫瘤:

  • 1. 侵入性子宮內膜腺癌(IB期;內膜病理亞型),且有鱗狀上皮分化;
  • 2. 在兩側卵巢處有透明細胞腺性纖維瘤惡性腫瘤(IB期);
  • 3. 在降結腸處,有直徑 2.5厘米且延伸到肌層的低階病變子宮頸腺體細胞癌 (Adenocarcinoma)。局部淋巴結無腫瘤轉移。

檢測血清中CA-125指標為88.8U/毫升(正常參考範圍,0到35)。 她有甲狀腺機能不足,以昂特欣錠(Levothyroxine Sodium ;即俗稱的 T4)進行藥物治療; 沒有藥物過敏。她已婚並且有工作; 晚上有喝酒和抽菸的習慣。
為了確診其病因,至癌症危險因子分析中心,進行基因檢測。文獻指出目前已知與遺傳非息肉性大腸癌(Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer-HNPCC)有關的基因有以下五個,分別為;MLH1、MSH2、MSH6、PMS1和PMS2。其中MLH1和MSH2突變約佔90%;MSH6突變佔7~10%, PMS2突變低於5%。 最後診斷此個案為MSH2基因突變。

A圖. 卵巢和結腸腫瘤
B圖.在卵巢細胞的粉紅色細胞質中,其間的腺體有良性卵巢子房基質
C圖.不規則分佈的結腸腺癌,其黏膜下腺體與淋巴浸潤

探討個案家族病史


圓圈代表女性,正方形代表男性,斜線代表已往生,黃色代表證實癌症。黑點代表有結腸息肉,菱形表示性別未知。箭頭表示此探討的個案。此個案在46歲確診為結腸癌、子宮內膜癌和卵巢癌。個案的母親在50歲被診斷出子宮內膜癌,65歲被診斷出結腸息肉,70歲確診為基底細胞癌。個案的姨媽在58歲被診斷出結腸息肉。外祖父在55歲診斷出結腸癌。外祖母在70歲診斷出乳腺癌。個案父親的弟弟在70歲診斷出腎癌。

遺傳非息肉性大腸癌(Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer-HNPCC)

又可稱為林奇氏症候群(Lynch syndrome)是一種與癌症相關的症候群,它是因為胚母細胞修補鹼基誤配基因”(MMR mismatch repair gene)突變而引起,遺傳性非息肉性大腸癌是由MLH1基因或MSH2基因突變形成的。其它的基因突變,包括MSH6或PMS2,也可能是遺傳性非息肉性大腸癌的成因之一。約佔所有大腸癌之0.9~3.5%。此類基因突變會導致多種癌症的發展,包括大腸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、小腸、腎及輸尿管癌症,其中,此家族成員一生中有罹患子宮內膜癌的機率高達40%-60%(卵巢癌10%-12%)。因此若能針對這個家族的成員作系列追蹤及定期篩檢,則可望能早期發現可疑的癌症而早期治療,因而大大提高存活率,並減少治療帶來的併發症。

HNPCC 高危險族群

  • 三名或以上的家庭成員患有HNPCC相關癌症(如子宮癌、卵巢癌、胃癌、膽管癌、小腸癌、腦癌和皮膚癌等),當中一人屬其餘兩位患者的直系親屬。
  • 連續兩代的家庭成員出現以上情況 。
  • 五十歲前罹患上一種或與HNPCC相關的癌症 。
  • 已証實非「家族性結直腸瘜肉綜合症」(Familial adenomatous polyposis)患者。

HNPCC的診斷

1.主要還是得靠家族史病史的詢問。
阿姆斯特丹標準(Amsterdam’s)定義包括:

  • 家族中至少有3個人發生組織學確立的大腸直腸癌,其中一人是其他人的一等親,並排除家族性腺瘤性息肉(Familial adenomatous polyps, FAP)的可能。
  • 至少發病於連續兩代。
  • 其中一人的大腸直腸癌診斷時年齡小於50歲。

2.基因檢測 --- 抽血進行基因測試,檢驗是否帶有HNPCC基因,從而採取適當的癌症預防措施。

子宮內膜癌(Endometrial cancer)

子宮內膜癌佔婦女癌症總數的7%,佔女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%,與子宮頸癌和卵巢癌並稱為女性生殖道的三大惡性腫瘤。在美國是最常見的癌症,大約有13%的婦女癌症是子宮內膜癌,在台灣因為日益西化的飲食和生活型態,發生率也逐漸增加,是僅次於子宮頸癌的婦科癌症,但死亡率卻逐年下降,主要是子宮內膜癌可以在早期時做診斷並治療,就會有很好的治癒率。它好發在五十歲以上或更年期的婦女最常見,若發生停經後陰道出血就應即刻就醫。

子宮內膜癌高危險因子

  • 未有生育婦女
  • 不孕或月經不調者
  • 停經年齡延後者(大於52歲)
  • 肥胖之婦女
  • 卵巢腫瘤而導致動情素增高者如多囊性卵巢,特殊性卵巢瘤
  • 停經婦女單一使用動情素未合併黃體素做更年期 HRT 者
  • 糖尿病或高血壓者
  • 使用抗乳癌藥物 Tamoxifen 者

子宮內膜癌症狀

  • 不正常的出血:停經後的出血,或是經血過多。
  • 帶有異味的陰道分泌物、且常染有血絲。
  • 腹部不適,子宮積膿和貧血等。
  • 病人體質:諸如肥胖、不孕、糖尿病、高血壓、多囊性卵巢症候群等,在子宮內膜癌病上常常發現。

子宮內膜癌分期


子宮內膜癌診斷方式

  • 子宮頸抹片:雖然對子宮內膜癌診斷的效果不佳,僅三分之一到二分之一患者會出現不正常抹片,但畢竟是檢查方法之一。
  • 超音波檢查:超音波可幫助診斷,但畢竟功能效果有限。
  • 腫瘤標記:如CA-125,準確度不高。
  • 分段式子宮擴括術:就是子宮頸和子宮體分成兩段的組織切片檢查,這是診斷子宮內膜癌較可靠的方法。診斷率據報告可達百分之九十五。
  • 子宮內膜灌洗法:使用一種特殊的灌洗器來收集標本,做細胞的檢查。
  • 子宮鏡:能確定病變的位置和範圍,且能在內視鏡下做切片,使得診斷更確定。
  • 子宮內膜取樣:一種目前歐美較常使用的子宮內膜組織抽取術,非常方便、可靠,可在門診時操作。

子宮內膜癌治療

  • 外科手術切除 :若是零期或一期早期,將子宮體及子宮頸,雙側卵巢及輸卵管切除即可。若一期後期或二期以上除了上述手術外尚需附帶切除骨盆腔淋巴腺。
  • 放射線治療 :對於因內科嚴重疾病或過於肥胖病患,或內膜癌後期的病人無法進行手術治療者。
  • 放射線及手術聯合療法 :若腫瘤過大,用放射線治療隨即做手術切除,或者手術後再加放射線治療,主要是希望減少陰道的復發及骨盆腔淋巴轉移。
  • 化學療法:使用黃體素或化學抗癌藥物往往用於復發或已轉移的患者。
  • 免疫療法: 一項新的選擇
    雖然避免遺傳性癌症死亡最好的辦法是早期診斷和密切篩查,高風險遺傳性癌症的人群應及早準備,考慮免疫細胞治療。免疫細胞治療原理是利用自身免疫細胞,以體外特殊條件培養出具有專一性的功能免疫細胞,經由一系列安全檢測後,回輸病患體內,以達到治療效果。自身免疫細胞治療不會有副作用,但這一類的治療需要健康的免疫細胞。因此,及早準備將健康的血液免疫細胞儲存起來,可確保未來診斷出癌症後有健康細胞以供治療。

參考資料

  • New England Journal of Medicine (2007) 356: 1760-1769. Case 13-2007: A 46-year-old woman with gynecologic and intestinal cancers.
  • King Net 國家網路醫院(http://www.kingnet.com.tw/)
  • 行政院衛生署國民健康局遺傳疾病諮詢服務窗口
  • 優化免疫細胞銀行產品手冊
  • 了解更多 http://www.yuva.com.tw/

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