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因H1N1感染而住進加護病房

2011/02/18

一名29歲男子在2009年7月因發燒、呼吸衰竭入院,於加護病房中留院觀察。最後診斷的結果為受到H1N1病毒的感染。

該名患者在入院的9天前狀況一直良好,後來開始乾咳和腿部肌肉疼痛。入院前一個星期,體溫為39.4℃,並伴隨著頭痛。在接下來的一周,開始出現喉嚨痛和鼻塞,後轉為帶痰的咳嗽,於吸氣時,胸部的肋骨有輕微疼痛。入院前四天,病患送至另一家醫院的急診室,沒有頸部疼痛或畏光等。由於報告上指出他一個月前頭皮發現蜱蟲,於初期的診斷為蜱蟲所引起的疾病。體溫為38.2℃,脈搏每分鐘跳動106,其餘的檢查正常。快速檢測中流感A型和B型抗原呈陰性,也沒有觀察到血液中有寄生蟲。於服用止痛藥乙醯氨基酚 (Acetaminophen),酮咯酸 (ketorolac) 和頭孢菌素類抗生素頭孢曲松 (ceftriaxone),強力黴素 (Doxycycline) 後出院。

病人因為持續發燒、咳嗽、肌肉痛、腰背痛,以及新的陰囊疼痛,於第二天下午返回醫院,體溫為 39.0℃,其他生命徵象均正常。在左下肺有鼾音,其餘的檢查正常。胸部X光顯示結果為肺炎和淋巴結病,接受抗生素左氧氟沙星 (Levofloxacin) 後回家。

在接下來的2天,出現噁心和嘔吐等現象,嘔吐物中並帶有血絲。胸部X光顯示肺部有問題,而寄生蟲等結果皆為陰性。當病人轉送致加護病房後,皮疹、淋巴結病、視覺症狀、腹瀉、排尿困難、血尿或瘀傷等都一切正常。兩個星期前,他曾接觸過一個患上呼吸道感染的孩子;此外,他近期沒有昆蟲叮咬史或接觸動物除非是蜱蟲。他不喝酒、不抽煙,或使用非法藥物。檢驗報告中,除肺部有雜音和偶然的氣喘外,其餘的檢查均正常。

於入院的最初6個小時,呼吸困難的情況惡化。經斷層掃描 (CT) 胸部,發現右側肺積水。18小時後,呼吸更急促,需要插管給高純度的氧氣,並插入鼻胃管餵食。 第二天,出現低氧血症和腎功能衰竭。第三天,出現低血壓。在第三天晚上,右瞳孔變得古怪,不規則,擴張到8毫米直徑,對光沒有反射,左邊瞳孔出現偏心性瞳孔。

根據種種的跡象和症狀,包括嘔吐,呼吸疾病導致的呼吸衰竭,頑固性低血氧症(refractory hypoxemia) 和急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distresssyndrome,ARDS),休克,腎功能衰竭,白細胞減少,淋巴細胞減少,血小板減少等,都是因2009年H1N1病毒感染所導致的。 胸部x光片(A)顯示右上肺葉肺實變(consolidation of lung)(肺泡因發炎而充滿了白血球等發炎細胞、病菌、分泌物。)。兩天後的另一組胸部x光片(B)顯示右上葉肺實變情況惡化和肺部陰影變多。

肺部CT圖顯示肺部多處產生肺實變,肺門、氣管旁淋巴結腫大(箭頭)。
 

病毒簡介

H被稱為紅細胞凝聚素,N被稱作神經氨酸苷酶,它們都是分佈在病毒表面的糖蛋白。H有1—15個亞型,N有1—9個亞型。由於H和N的組合不同,病毒的毒性和傳播速度也不相同。
與H1N1同一系列的還有H5N1, H7N2, H1N7, H7N3, H13N6, H5N9, H11N6, H3N8, H9N2, H5N2, H4N8, H10N7, H2N2, H8N4, H14N5, H6N5, H12N5等等。

病毒變種

變種有時根據宿主而改變的。主要有以下幾種:禽流感、人類流感、豬流感、馬流感、狗流感,也有時被命名為根據其致命的禽類,特別是雞:低致病性禽流感 (LPAI)、高致病性禽流感,也稱為:致命流感或禽流感死亡。
每個亞型禽流感病毒已經變異成為各種菌株具有不同的致病概況;雖然有些病毒可感染特定的一個物種,但是並不代表可使其他的物種也致病。
而其中的H1N1病毒,屬於正粘病毒科 (0rthomyxoviridae),甲型流感病毒屬 (Influenza virus A),其遺傳物質為RNA。

流感病毒有三種類型:

1. 甲型(A型)流感病毒感染哺乳動物以及鳥類;
2. 乙型(B型)流感病毒只感染人類,疾病的產生通常較甲型病毒溫和;
3. 丙型(C型)流感病毒只感染人類,並不會引起嚴重的疾病。
 

病毒傳播

H1N1流感病毒的群間傳播主要是以感染者的咳嗽和噴嚏為媒介,在人群密集的環境中更容易發生感染。而越來越多證據顯示,微量病毒可留存在桌面、電話機或其它平面上,再透過手指與眼、鼻、口的接觸來傳播。因此,儘量不要身體接觸,包括握手、親吻、共餐等。如果接觸帶有H1N1流感病毒的物品,而後又觸碰自己的鼻子和口腔,也會受到感染。感染者有可能在出現症狀前感染其他人,感染後一般在一周、或一周多後發病。小孩的傳染性會久一些。
 

H1N1流感臨床表現

H1N1流感的早期症狀與普通人流感相似,包括發熱、咳嗽、喉痛、身體疼痛、頭痛、發冷和疲勞等,有些還會出現腹瀉或嘔吐、肌肉痛或疲倦、眼睛發紅等。部分患者病情可迅速進展,來勢兇猛,突然高熱、體溫超過39℃,甚至繼發嚴重肺炎、急性呼吸窘迫症候群、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血症、休克及急性腦病合併內臟脂肪變性綜合症呼吸衰竭及多器官損傷,導致死亡。患者原有的疾病亦可加重。
 

H1N1最易感染群:孕婦

孕婦是甲型H1N1流感高風險群。孕婦一旦感染甲型流感病毒,易出現嚴重甚至致命病情,胎兒死亡或自然流產的風險也會升高。
孕婦用藥通常特別謹慎,以免傷害胎兒。而世界衛生組織在最新發佈的甲型H1N1流感通報中說,孕婦一旦出現甲型流感症狀,應儘早用藥治療,其利大於弊。處於懷孕中、晚期的孕婦最易感染甲型H1N1流感,其胎兒死亡或發生流產的風險也相應增加。據統計,目前國內死於甲型流感的200多人中,有80%是孕婦,其中大部分是懷孕6個月以上的。
除此以外,不要以為流感通常只會發生在年老或是幼童身上,於過去的病例中,可見很多健壯的青年也有得到H1N1流感病毒的感染。
 

豬流感概述:

豬流行性感冒是由豬流感病毒引起的一種呼吸道傳染病。臨床特徵為突然發病,迅速蔓延全群。該病毒主要存在於病豬的呼吸道分泌物中,排出後污染環境、飼飲用具等。病豬、飛沫、空氣、老鼠、蚊蠅等都是此病的傳播途徑。豬流行性感冒發生之初,病豬食慾減退或不食、眼結膜潮紅、從鼻中流出粘性分泌物、體溫迅速升高至40.5℃~42.5℃、精神萎靡、咳嗽、呼吸和心跳次數增加,最後嚴重氣喘,呈腹式或犬坐式呼吸。大便變硬發展至便秘、尿液少呈黃色、四肢乏力、不願活動。
豬流感的特點是來勢突然,大群發生,症狀較重,但病程短,多數豬在一個星期之內恢復,少數豬發生繼發性感染,出現大葉性出血性肺炎或腸炎而致死。解剖病死豬,發現病變以呼吸器官為主,可見上呼吸道(鼻、喉、氣管、支氣管)黏膜出血,有大量泡沫狀液體,或雜有血液。在肺的心葉、尖葉和中間葉出現鮮牛肉狀病變,呈紫紅色,多呈不規則的對稱。肺病區膨脹不全、塌陷,周圍肺組織發生氣腫(外觀呈蒼白色)。肺門、縱膈淋巴結水腫、充血。

- 豬流感傳播途徑
豬流感病毒通常不會感染人類。偶爾會發生,在大多數情況下,是來自直接接觸豬者。

- 豬流感症狀
豬流感多發生於冬春兩季,春季多在早春,呈地方性流行。該病發病率高,潛伏期2--7天,病程一周左右。如果在發病期管理不當,則易發生支氣管炎、肺炎、胸膜炎等,增加豬的病死率,故應重視對此病的防治。
症狀:豬突然發熱、精神不振、食慾減退或不食、常橫臥在一起、不願活動、呼吸困難、激烈咳嗽、眼鼻流出粘液等。

- 豬流感病原
豬流感病毒,單股負鏈RNA病毒,有H1N1、H1N2、H3N2、H4N6等亞型。

- 臨床診斷要點
 

  • 晚秋、早春及冬季多發;突然暴發,傳播迅速,很快波及大部分豬或整個豬群,可初步認定為流感。
  • 病豬流淚、鼻液增多,嚴重時咳嗽、腹式呼吸、體溫40℃-42℃,臨床症狀很典型且很有參考價值;彌漫性支氣管肺炎,兩肺變得極為沉重並充滿水腫液,壞死灶與正常肺組織界限明顯;無繼發感染時死亡率低;妊娠中的母豬流產。
  • 實驗室診斷:ELISA;RT-PCR;病毒分離、鑑定等。

- 治療方式
解熱鎮痛,如安乃近、複方氨基比林、安痛定;控制細菌感染,肌肉注射氧氟沙星、環丙沙星、蒽諾沙星、二氟沙星、丁胺卡那、阿普拉黴素、慶大、頭孢、青黴素 鏈黴素、增效磺胺等。

- 防治措施
採取綜合措施加強管理,嚴格消毒,環境消毒可選用0.3%-0.5%過氧乙酸;嚴格控制鼠、貓、狗、鳥類和其它家禽進入豬場;不在豬場飼養鴨、鵝等;育肥舍進行全進全出制可以減少該病的發生,但很難根除;飼養員患流感時禁止進入豬場;用當地流行血清型毒株製成單價或多價苗進行免疫。

  • 鋪墊和勤換乾草,並定期用5%的燒鹼對豬舍進行消毒。
  • 密切注意天氣變化,一旦降溫,及時取暖保溫。
  • 防止易感豬對感染的動物接觸。人發生A型流感時,也不能與豬接觸。
  • 用豬流感佐劑滅活苗對豬連續接種兩次,免疫期可達8個月。

人感染豬流感

人感染豬流感症狀與感冒類似,患者會出現發燒、咳嗽、疲勞、食慾不振等。在預防方面,現階段沒必要接種人流感疫苗,因為預防季節性流感疫苗對預防豬流感並無效果。正確的做法是養成良好的個人衛生習慣、充足睡眠、勤於鍛煉、減少壓力、足夠營養、勤洗手,尤其是接觸過公共物品後要先洗手再觸摸自己的眼睛、鼻子和嘴巴;打噴嚏和咳嗽的時候應該用紙巾捂住口鼻;室內保持通風等。
- 疾病在人群中的傳播途徑病因
由豬流感病毒引起的呼吸道傳染病,人感染後會出現類似流感症狀。

- 症狀
與感冒類似,出現發燒、咳嗽、疲勞、食慾不振等。 

- 傳播方式
打噴嚏、咳嗽和物理接觸都有可能導致新型豬流感病毒在人群間傳播。微量病毒可留存在桌面、電話機或其它平面上,再透過手指與眼、鼻、口的接觸來傳播。

- 人感染豬流感的途徑
可能是透過接觸受感染的生豬或接觸被豬流感病毒感染的環境,或透過與感染豬流感病毒的人發生接觸。人感染豬流感後的症狀與普通人流感相似,包括發熱、咳嗽、喉嚨痛、身體疼痛、頭痛、發冷和疲勞等,有些還會出現腹瀉和嘔吐,重者會繼發肺炎和呼吸衰竭,甚至死亡。傳播速度快:人體對新變異病毒沒有天然抗體。

- 易感染族群
確診因感染豬流感病毒而死的人大多數年齡在25歲至45歲之間,感染病毒的患者也以青壯年為主,而非老人和兒童。

- 預防
充足睡眠、勤於鍛煉、勤洗手、室內保持通風等,養成良好的個人衛生習慣。

- 個人防護措施
避免接觸流感樣症狀(發熱、咳嗽、流涕等)或肺炎等呼吸道病人;注意個人衛生,經常使用肥皂和清水洗手,尤其在咳嗽或打噴嚏後;避免接觸生豬或前往有豬的場所;避免前往人群擁擠場所;咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮住口鼻,然後將紙巾丟進垃圾桶;如在境外出現流感樣症狀(發熱、咳嗽、流涕等),應立即就醫(就醫時應戴口罩),並向當地公共衛生機構和檢驗檢疫部門說明。

- 禁止接種: 3歲以下兒童尚不可以接種甲流疫苗

H1N1病毒感染的治療方法

  • 加強重症護理管理,以辨別懷疑或證實的2009年的H1N1病毒感染。
  • 當發現感染2009年的H1N1後,一開始盡快使用神經胺酶抑制劑(Neuraminidase inhibitor)中的H1N1新型流感藥物Oseltamivir與Zanamivir。2009年的H1N1病毒對金剛烷胺 (amantadine) 和金剛烷乙胺 (rimantadine)有抗藥性。當治療的病人有嚴重肺部疾病,應考慮增加oseltamivir的劑量和持續時間。當住院患者有頑固性嘔吐、腹瀉、吸收不良和病危的病人,神經胺酶抑制劑也可能從治療中獲益,如peramivir或zanamivir。Peramivir用於當2009年H1N1病毒對oseltamivir有抗藥性時。於治療初期,應使用抗生素來避免細菌的雙重感染。雖然還沒證實2009年H1N1病毒感染後會導致患者的呼吸衰竭,但它可能是相似禽流感A型 (H5N1) 病毒感染,可於下呼吸道發現大量的病毒並使免疫系統失調,患者可使用大劑量皮質類固醇(一般不推薦)。而2009年H1N1流感疫苗已被證明是有效和安全,建議前線醫護人員進行施打。
  • 免疫細胞療法是最有潛力治療流感的方法,雖然目前世界上還沒有專門針對H1N1病毒的免疫細胞療法,但是根據過往的治療病例,標靶免疫細胞療法(Targeted Immune Effector cell therapy,簡稱TIE)對病毒感染的治療,效果奇佳,可望成為流感剋星的一大利器。而且TIE療法並沒有年齡的限制,對流感的高危群-幼童和老年人特別有幫助。
    標靶免疫細胞療法(Targeted Immune Effector cell therapy,簡稱TIE),利用自體的免疫系統,以體外特殊條件培養出具有專一性的功能免疫細胞,經由一系列安全檢測後,回輸病患體內,以達到治療效果。
    此一方法除了可以加強自身的免疫功能外,更可產生針對病毒的特異性細胞毒T淋巴細胞 (Cytotoxic T Lymphocytes, CTL) 細胞。在目前的TIE治療中,CMV和EBV等病毒的TIE療效顯著,成功率達80%以上,無效的情況少於2%,已獲得臨床上安全性及療效等確認。
    由於病患於病毒感染後,血液中也會有病毒的存在,為了達到更佳的治療效果,建議於年青和健康的狀況下,先進行抽血,並把免疫細胞於極低溫的環境下保存,以便日後有需要時,再解凍細胞,培養出大量的專一性的功能免疫細胞,治療各種病毒或是癌症。

References:

Timothy M. Uyeki, M.D., M.P.H., M.P.P., Amita Sharma, M.D., and John A. Branda, M.D. Case 40-2009: A 29-Year-Old Man with Fever and Respiratory Failure
百度百科 
http://baike.baidu.com/view/1599454.htm
新浪百科 
http://www.hudong.com/wiki/h1n1
維琪百科 
http://zh.wikipedia.org/zh/%E7%94%B2%E5%9E%8B%E6%B5%81%E6%84%9F%E7%97%85%E6%AF%92H1N1%E4%BA%9E%E5%9E%8B
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